КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Фамилия*

Имя*

Отчество

Дата рождения

Контактный телефон*

Как вы о нас узнали?
Реклама в интернетеСоциальные сетиДругоеРекомендацииВывеска клиники

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Пожалуйста, внимательно ответьте на все вопросы! Информация о вашем здоровье необходима для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения...

Наблюдались ли у Вас проявления аллергии?
ДаНет

Если да, то на что?

Как проявляется?
ПокраснениеСыпьЗудОтекСлезотечениеАнафилактический шокДругое

Находитесь ли Вы под наблюдением врача другого профиля?
ДаНет

Если да, укажите причину

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства?
ДаНет

Если да, укажите какие

Имеете ли Вы острые или хронические заболевания в настоящее время (или были в прошлом)?

Заболевания сердца и сосудов (в т.ч. инфаркт, инсульт, гипертония, кардиостимулятор)
ДаНет

Если да то когда?

Хронический гайморит, тонзиллит
ДаНет

Болезни органов дыхания (в т.ч. бронхиальная астма)
ДаНет

Заболевания крови (в т.ч. гемофилия)
ДаНет

Болезни иммунной системы (в т.ч. ревматизм и др.)
ДаНет

Инфекционные болезни (гепатит, ВИЧ, др.)
ДаНет

Заболевания желудочнокишечного тракта
ДаНет

Заболевания мочеполового тракта (в том числе заболевания почек)
ДаНет

Заболевания центральной нервной системы
ДаНет

Психологические расстройства
ДаНет

Нарушение обмена веществ (диабет, болезни щитовидной железы)
ДаНет

Онкологические заболевания
ДаНет

Если да, то какие?

Другие заболевания
ДаНет

Если да, то какие?

Были ли у Вас травмы головы, шеи, позвоночника? Попадали ли Вы в серьезные аварии?
ДаНет

Если да, то какие?

Были ли у Вас операции? В том числе с интубацией
ДаНет

Если да, то когда и какие?

Подвергались ли Вы рентгеновским исследованиям или лучевой терапии за последний год?
ДаНет

Для женщин: если Вы беременны, укажите срок беременности

Курите ли Вы?
ДаНет

Потребляете ли Вы альтернативные источники никотина (ICOS, электронные сигареты, кальян)?
ДаНет

Как бы Вы описали свое психологическое состояние?
ДовольноеГрустноеСпокойноеВозбужденноеСамоконтрольНедостаток самоконтроля

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Посещаете ли Вы врача-стоматолога регулярно?
ДаНет

Когда в последний раз, какое лечение проводилось?

Боитесь ли Вы лечиться у стоматолога?
ДаНет

Посещаете ли Вы гигиениста стоматологического регулярно?
ДаНет

Когда последний раз посещали врача-гигиениста?

Бывает ли у вас неприятный запах из полости рта?
ДаНет

Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
ДаНет

Проводилось ли Вам когда-либо ортодонтическое лечение или избирательное сошлифовывание зубов?
ДаНет

Проводилось ли Вам лечение с использованием каппы?
ДаНет

Скрипите ли Вы зубами или стискиваете их?
ДаНет

Вам кажется, что сейчас стоматологическое лечение необходимо?
ДаНет

Считаете ли вы, что ваше состояние серьезно?
ДаНет

ОЦЕНИТЕ СТЕПЕНЬ ПО 3-Х БАЛЬНОЙ ШКАЛЕ:

Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?
Нет123

Отмечаете ли Вы выраженную чувствительность в области каких-либо зубов?
Нет123

Ощущали ли Вы когда-либо боль при широком открывании рта, например при зевании?
Нет123

Отмечаете ли Вы шумы в области височно-нижнечелюстного сустава?
Нет123

Испытывали ли Вы болезненность в области сустава?
Нет123

Страдаете ли Вы от головных болей?
Нет123

Отмечали ли Вы когда-либо спазмы в области головы, шеи и горла?
Нет123

Есть ли у Вас проблемы с осанкой?
Нет123

Бывает ли у Вас чувство усталости в жевательных мышцах по утрам после пробуждения?
Нет123

Наблюдаются ли боль или щелчки в височно-нижнечелюстном суставе?
Нет123

Были ли у Вас проблемы с жеванием?
Нет123

Имели ли Вы проблемы с дикцией?
Нет123

Δ